Terapia medica per ridurre comportamenti sessuali inappropriati in un adolescente autistico

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Condivido con voi questo interessante articolo pubblicato sul pediatrics.aappublications, che parla di un ragazzo autistico grave, il quale mostra comportamenti sessuali inappropriati. I genitori del ragazzo hanno deciso di richiedere agli esperti di endocrinologia una terapia farmacologica affinchè si sopprimano i desideri sessuali di loro figlio, nel tentativo disperato di evitare che Brad (questo è il nome del ragazzo), continui a masturbarsi in pubblico e a toccare i genitali di coetanei e fratellini più piccoli.

Abbreviazioni:
ASD –Disturbo dello spettro autistico
ID –disabilità intellettuale
LH –ormone luteinizzante
LHRH –ormone rilasciante ormone luteinizzante
SSRI –inibitore selettivo del reuptake della serotonina

Gli adolescenti con disturbo dello spettro autistico (ASD) mostrano spesso comportamenti sessuali in pubblico che disturbano genitori, insegnanti e coetanei. Alcuni hanno proposto che tali comportamenti possano essere ridotti con la soppressione ormonale. Ci sono informazioni su Internet che suggeriscono che tali farmaci funzionano e alcuni rapporti nella letteratura medica sottoposta a revisione paritaria supportano queste affermazioni. Tali farmaci possono avere gravi effetti collaterali. In questo documento, presentiamo un caso in cui i genitori hanno richiesto tale trattamento del figlio adolescente con disturbo dello spettro autistico. Abbiamo quindi chiesto agli esperti di endocrinologia pediatrica e pediatria dello sviluppo di commentare la risposta appropriata a tale richiesta.

Il caso

La madre di un maschio di 12 anni, Brad, prende un appuntamento nel dipartimento di endocrinologia pediatrica perché suo figlio ha mostrato comportamenti sessuali inappropriati (esposizione pubblica, masturbazione e tocco inappropriato dei suoi fratelli più piccoli). A Brad è stato diagnosticato l’autismo. Ha un deficit cognitivo ed è attualmente a scuola a livello di scuola materna. Non sa leggere. È in grado di comunicare e seguire semplici indicazioni. I suoi genitori hanno ora paura di lasciarlo incustodito con i bambini più piccoli a causa dei suoi comportamenti sessuali.

Brad vede uno psichiatra che ha provato la terapia comportamentale e i farmaci (olanzapina e fluoxetina). Questi sono stati inefficaci nel ridurre i comportamenti sessuali di Brad. I suoi genitori hanno fatto ricerche su Internet e hanno scoperto che la terapia ormonale per sopprimere i livelli di ormone luteinizzante (LH) e testosterone può ridurre comportamenti sessuali inappropriati negli adolescenti con deficit cognitivi.

All’esame, Brad è in piena pubertà. Le gonadotropine e il livello di testosterone mostrano prove di pubertà centrale e sono coerenti con questo esame. L’età ossea è di 1 anno maggiore dell’età cronologica ma entro limiti normali. Pertanto, sebbene il suo esordio puberale fosse precedente alla media, non vi sono prove di patologia endocrina.

I genitori sono preoccupati dal fatto che, a meno che non venga trovato un trattamento efficace, Brad possa causare danni agli altri bambini a casa o a scuola. Brad stesso non è in grado di seguire alcune regole a causa di limitazioni cognitive. Sarebbe appropriato provare la terapia ormonale come mezzo per ridurre o eliminare il comportamento sessuale inappropriato di Brad?

Loyal Coshway, MD, e Leena Nahata, MD, Endocrinologi pediatrici

In questo caso, è stata sollevata una domanda sull’utilizzo degli agonisti dell’ormone rilasciante l’ormone luteinizzante (LHRH) per ridurre il comportamento sessuale. Gli agonisti dell’LHRH sono generalmente utilizzati per la soppressione della pubertà precoce mediata centralmente, definita come pubertà che si verifica prima dei 9 anni di età in un maschio. Sono somministrati tramite iniezioni mensili o 3 mensili e sono disponibili anche come impianto di deposito di 1 anno. Gli agonisti dell’LHRH, come le iniezioni di leuprolide e triptorelina, sono stati utilizzati per il trattamento della parafilia adulta (indicazione off-label) ordinata dal tribunale. 1 , 2 

L’uso di leuprolide in un maschio autistico adulto che vive in una casa famiglia avrebbe avuto successo nel ridurre comportamenti inappropriati e nel permettergli di continuare a vivere nella comunità. 3Le misure terapeutiche, compresa l’educazione sessuale e la flutamide antiandrogena, erano state inefficaci, con conseguente custodia temporanea della polizia per comportamenti sessuali pubblici nei confronti di altre persone. 3 Nonostante questi rapporti, non è chiaro se la soppressione puberale per comportamenti sessuali inappropriati in questo giovane bambino autistico sia eticamente sana. Esistono prove minime a sostegno dell’uso della terapia con agonista dell’LHRH per il comportamento ipersessuale pediatrico. Inoltre, ci sono possibili effetti collaterali e questo paziente non sarebbe in grado di acconsentire alla terapia a causa dell’età e dei limiti cognitivi. Pertanto, la decisione di utilizzare questo trattamento dovrebbe essere presa con cura dopo aver assicurato che i benefici superino i possibili danni e riconoscendo che l’efficacia sarebbe incerta.

In termini di potenziali benefici, gli agonisti dell’LHRH inducono ipogonadismo (cioè livelli più bassi di testosterone) e possono quindi sopprimere comportamenti ipersessuali. Il trattamento di comportamenti ipersessuali con questi agenti è stato segnalato principalmente negli adulti che hanno commesso crimini sessuali, tra cui pedofilia, esibizionismo, sadismo, stupro e voyeurismo. Sulla base della revisione di 13 studi, Briken et al 1ha concluso che gli agonisti dell’LHRH offrono un’opzione di trattamento ragionevole per la parafilia degli adulti; tuttavia, le conclusioni sono state indebolite a causa della mancanza di studi randomizzati e controllati, di metodologie diverse e dell’uso dell’autodichiarazione del paziente rispetto a misure oggettive di comportamento. Gli autori hanno infine informato che l’uso dell’agonista dell’LHRH potrebbe essere giustificato se l’individuo rappresenta un pericolo per gli altri, ma che i pazienti dovrebbero dare il consenso informato a causa del rischio di effetti collaterali. 1

Ci sono maggiori rischi nell’uso di agonisti dell’LHRH in un bambino in crescita, poiché la soppressione puberale interrompe diversi processi naturali. Il testosterone è necessario per lo scatto di crescita puberale, l’aumento della massa muscolare magra, la riduzione del grasso corporeo e l’aumento della densità ossea. Nel caso di una persona con disabilità mentale cronica, non è chiaro quando tale trattamento possa essere interrotto con successo e gli effetti collaterali dell’ipogonadismo di lunga data comprendono l’osteoporosi e una maggiore incidenza di fratture. 4

Gli  effetti collaterali a breve termine comprendono dolore nel sito di iniezione, ascesso o reazione locale e soppressione della crescita dovuta alla perdita di crescita mediata dal testosterone. 5 Da notare che la maggior parte delle famiglie non può permettersi il leuprolide senza l’approvazione dell’assicurazione a causa dell’elevato costo (le iniezioni singole vanno da $ 1413 a $ 8481 a seconda della dose e della durata).

Inoltre, è importante riconoscere la differenza tra adulti con dipendenze sessuali / comportamento criminale e bambini autistici e comportamento ipersessuale. Sulla base di un sondaggio condotto su 100 genitori di bambini di età compresa tra 9 e 38 anni con autismo, erano frequenti comportamenti sessuali inappropriati; il 65% ha toccato le sue parti private in pubblico, il 23% si è masturbato in pubblico, il 18% ha toccato il sesso opposto in modo inappropriato e il 14% si è masturbato con un oggetto insolito. 6 Altri comportamenti problematici includono spogliarsi o toccare parti del corpo nel feticismo pubblico e sessuale. 7

L’aumento della masturbazione nell’autismo può essere un comportamento auto-stimolante e correlato ad anomalie sensoriali. 8 Tali comportamenti possono portare a una riduzione delle attività di routine.

Per le persone autistiche, i problemi sottostanti sono la mancanza di competenza sociale e scarsa comunicazione. A causa dell’incapacità di raccogliere segnali sociali, i pazienti moderati e gravemente autistici potrebbero non sapere che l’esposizione pubblica o la masturbazione sono tabù. 3 Koller 9scrive che il desiderio sessuale è una parte naturale del comportamento umano e che un’espressione appropriata è resa possibile dall’età e dall’educazione evolutiva adeguata allo sviluppo puberale, ai desideri sessuali, alla gravidanza e alle malattie sessualmente trasmissibili. La letteratura più recente suggerisce che gli individui autistici ad alto funzionamento hanno esperienze sessuali abbastanza tipiche da adulti. Tuttavia, le persone autistiche avevano molte meno probabilità di ricevere un’educazione sulla sessualità, la contraccezione e le malattie a trasmissione sessuale dai loro genitori o insegnanti; invece, individui con un funzionamento superiore con autismo hanno ottenuto informazioni dai media come la televisione. 8

I genitori di bambini autistici a basso funzionamento spesso non sono stati in grado di insegnare nemmeno l’educazione sessuale di base: pubertà, riproduzione, denuncia di vittimizzazione sessuale e il fatto che sia sbagliato forzare l’attività sessuale. 8 Koller delinea protocolli specifici per l’eccessiva masturbazione pubblica, tra cui l’interruzione del comportamento, il ricordare alla persona il tempo e il luogo appropriati, il reindirizzamento e consentire la masturbazione in privato perché potrebbe essere l’unico tipo di soddisfazione sessuale disponibile per quella persona nella sua vita. Gli specialisti avvertono che le relazioni sessuali adulte che coinvolgono una persona con autismo dovrebbero essere considerate con molta cautela perché le relazioni sessuali richiedono empatia, tenerezza e cura e si deve riconoscere che la maggior parte delle persone con autismo ha grandi difficoltà nei confronti di altre persone.9 L’educazione sessuale e le aspettative comportamentali adeguate allo sviluppo dovrebbero essere insegnate da genitori e insegnanti e rafforzate dai medici.

Quando la terapia comportamentale non è stata efficace da sola, la farmacoterapia negli adolescenti autistici è stata segnalata in diverse serie di casi con tassi di successo variabili. Due studi descrivono l’uso riuscito della mirtazapina e dei β-bloccanti per ridurre il comportamento sessuale inappropriato e l’eccessiva masturbazione. 6 , 7 Tuttavia, in una serie di casi di 25 maschi autistici di età compresa tra 15 e 21 anni, i farmaci, inclusi neurolettici e inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI), non erano universalmente efficaci. 10 Sajith et al. 11ha esaminato il trattamento farmacologico di comportamenti sessuali inappropriati negli uomini con disabilità intellettiva e ha riferito che i farmaci che sopprimono il testosterone, inclusi gli agonisti dell’LHRH, hanno avuto successo nel ridurre comportamenti sessuali inappropriati nei maschi adulti con disabilità intellettiva (ID). Tuttavia, gli autori hanno sconsigliato l’uso nei bambini di età inferiore ai 18 anni a causa della preoccupazione per gli effetti collaterali.

Sulla base della revisione di questi studi, le preoccupazioni della famiglia di Brad sul suo comportamento sono comprensibili, ma i rischi associati agli agonisti dell’LHRH in un bambino in crescita sembrano superare i benefici. Sebbene impegnarsi nella terapia comportamentale settimanale e attendere diverse settimane o mesi per vedere i potenziali benefici dell’SSRI possa essere difficile, questo sembra essere l’approccio più ottimale per il paziente.

Parere di Kruti Acharya, MD, Michael E. Msall, MD e Karen Fried, PsyD (Developmental Pediatrics and Child Psychology) 

Lo scenario presentato non è raro. I genitori di bambini con ID spesso si rivolgono agli assistenti medici all’inizio della pubertà per assistenza, istruzione e supporto. Alcuni genitori cercano cure per imparare cosa aspettarsi per prepararsi; altri, come in questo caso, vogliono sapere se è indicato un trattamento o una procedura specifici. In quest’ultimo caso, i genitori spesso richiedono una procedura drastica come la terapia ormonale a causa di confusione e paura. I genitori di Brad temono che Brad possa fare del male a se stesso o agli altri e, a causa della loro paura, stanno valutando di limitare i suoi diritti riproduttivi. Le loro paure non sono infondate; le persone con documenti di identità hanno subito accuse penali e potenziali azioni legali per reati sessuali. 12

Tuttavia, riteniamo che non sarebbe appropriato provare la terapia ormonale. Utilizzata nei maschi per sopprimere le gonadotropine e gli androgeni, la terapia ormonale è una forma di sterilizzazione chimica anche se utilizzata al solo scopo di limitare il comportamento inappropriato. Pertanto, questa decisione deve essere considerata nel lungo contesto storico della sterilizzazione involontaria di individui con ID. All’inizio del XX secolo, la sterilizzazione chirurgica faceva parte di un programma eugenetico nazionale progettato per prevenire la riproduzione in soggetti con ID. Nel 1927, queste pratiche eugenetiche furono confermate dalla decisione della Corte Suprema degli Stati Uniti in Buck v. Bell . 13

Dopo la seconda guerra mondiale, la sterilizzazione forzata di individui con ID ha gradualmente perso il favore. Ora, molti stati sostengono l’autodeterminazione e hanno statuti che regolano la sterilizzazione, vietando del tutto la procedura o richiedendo ulteriori tutele legali. La Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti umani delle persone con disabilità riconosce la fertilità come un diritto umano intrinseco. 14

Brad è un preadolescente autistico e con deficit cognitivo. Manca chiaramente la capacità di acconsentire alle cure mediche. Non è solo fondamentale capire quali sono i limiti di Brad nella comunicazione e nell’apprendimento, ma anche quale sia il suo funzionamento rispetto alla cura di sé, alla comunicazione, all’interazione sociale con fratelli e pari e alla partecipazione ad attività educative, familiari e comunitarie. Gli individui con ID / ASD hanno una serie di punti di forza e limiti nella comunicazione e capacità di adattamento. Capire se Brad è in grado di fare il bagno di base, vestirsi e fare la toelettatura ci permette di capire cosa potrebbe significare per lui il contatto o la masturbazione di Brad. Dovremmo sapere se ha mostrato altri comportamenti stimolanti.

La domanda centrale nella sua gestione dovrebbe concentrarsi su cosa Brad può fare in sicurezza senza supervisione. Ciò accenderà la sua capacità di comprendere e comunicare. A causa della sua cognizione compromessa e dei potenziali danni sociali legati alla sua diagnosi di autismo, Brad probabilmente non possiede l’intuizione che il suo comportamento è socialmente inaccettabile. Ma potrebbe arrivare a capirlo? Poiché le persone con ID sono spesso viste come asessuali, spesso non ricevono un’educazione solida sulla salute sessuale 3 e, quindi, hanno una conoscenza sessuale limitata.

Galea et al 15 ha riferito che 96 adulti australiani con ID avevano punteggi di conoscenza bassi su pubertà, mestruazioni, menopausa, sessualità, pratiche sessuali sicure, infezioni trasmesse sessualmente e contraccezione. Eppure molte persone con ID hanno esperienze sessuali felici e gratificanti. Chamberlain et al. 16 hanno scoperto che la metà del campione di donne di età compresa tra 11 e 23 anni con ID lieve, il 32% delle donne con ID moderato e il 9% delle donne con ID grave frequentano una clinica multiservizio negli Stati Uniti e vivendo in comunità si era impegnato in un rapporto consensuale. Le azioni di Brad possono rappresentare normali impulsi sessuali che vengono attuati in contesti inappropriati.

Prima di prendere in considerazione la terapia ormonale, Brad dovrebbe ricevere un trattamento intensivo di analisi comportamentale. 17 La terapia comportamentale è un termine generico che, in generale, riconosce che il comportamento umano è il prodotto di un feedback ambientale esterno e che il comportamento può essere alterato manipolando i segnali e gli input ambientali. Fornita da professionisti comportamentali qualificati piuttosto che da psichiatri, la terapia di analisi comportamentale applicata è un tipo specifico di terapia comportamentale che può avere molto successo per le persone con ASD per ridurre o controllare il comportamento problematico.18

Inoltre, prima di prendere in considerazione la terapia ormonale, Brad dovrebbe ricevere un’educazione alla salute sessuale adeguata allo sviluppo che includa la discussione dei fatti di base della vita, della riproduzione, dei rapporti sessuali, della crescita e dello sviluppo umano, della riproduzione e dell’anatomia umana e del piacere personale / masturbazione. 19Agli individui con ID, indipendentemente dal livello cognitivo, può essere insegnato ciò che è o non è appropriato e anche un comportamento sessuale sano. In genere può essere insegnato loro come impegnarsi nel comportamento sessuale entro limiti socialmente appropriati. Esistono risorse educative basate sull’evidenza sulla pubertà e sulla sessualità sana per le persone con identità, compresi i bambini. I centri per la vita indipendente possono fornire risorse e alleati per fornire istruzione e tutoraggio tra pari su relazioni, intimità, sessualità, espressione sessuale e genitorialità. I programmi devono essere espliciti e dovrebbero essere adattati al livello di cognizione dell’individuo. Quando si discute di questioni sessuali e si sviluppano programmi educativi per le persone con ID, si devono usare un linguaggio semplice ma termini precisi per descrivere le parti del corpo. Abbinare il linguaggio della persona a termini precisi, a materiale visivo.

I suoi genitori potrebbero obiettare che la terapia ormonale potrebbe essere utile a Brad perché ridurrà la probabilità di affrontare un’azione legale o criminale a causa del suo comportamento. Poiché sono disponibili altri trattamenti, il rischio per la fertilità di Brad e gli effetti collaterali a lungo termine sconosciuti, supera i benefici a breve termine che Brad potrebbe riscontrare. Inoltre, la terapia ormonale ridurrà i normali sentimenti sessuali, che probabilmente potrebbero avere un impatto negativo sulla qualità della vita di Brad.

Gli specialisti dovrebbero educare i genitori sui potenziali rischi del trattamento richiesto e offrire alternative (ad es. Educazione sessuale adeguata allo sviluppo e terapia intensiva di analisi comportamentale applicata). La sessualità è strettamente correlata al concetto di sé e all’autostima di una persona. Il problema della sessualità come diritto umano per tutti gli individui, comprese le persone con ID, dovrebbe essere normalizzato, non ignorato o evitato.20

Parere di Julia Broussard, endocrinologo pediatrico

Brad è un maschio di 12 anni con autismo e deficit cognitivo che ha mostrato comportamenti sessuali inappropriati. La terapia comportamentale e la terapia farmacologica con olanzapina e fluoxetina sono state inefficaci nel ridurre i comportamenti sessuali di Brad. All’esame fisico, è a metà pubertà e le gonadotropine e i livelli di testosterone sono coerenti con l’esame e mostrano la pubertà centrale, normale per la sua età. L’età ossea rientra nei limiti normali per la sua età cronologica. Può comunicare e seguire semplici indicazioni ma non è in grado di acconsentire a causa di limitazioni cognitive. A causa dei comportamenti sessuali inappropriati di Brad, i suoi genitori hanno paura di lasciarlo incustodito con i bambini più piccoli. Sono preoccupati che, a meno che non venga trovato un trattamento efficace, Brad possa causare danni ad altri bambini a casa o a scuola.

Esistono numerosi valori e principi in conflitto. Non possiamo applicare il principio del rispetto dell’autonomia perché il deterioramento cognitivo di Brad limita la sua capacità di agire autonomamente. In questo caso, tuttavia, è difficile determinare ciò che è meglio per Brad. I suoi genitori pensano che i farmaci per sopprimere i suoi desideri e comportamenti sessuali siano la soluzione migliore. Ma pensano di più ai danni che potrebbe verificarsi nei confronti degli altri bambini.

In questo caso, sia Brad che i bambini che lui tocca in modo inappropriato sono entità vulnerabili. Il comportamento sessuale di Brad in pubblico è contro le norme della società. I suoi genitori sono giustamente preoccupati per la sicurezza di Brad e degli altri bambini.

I farmaci ormonali sarebbero d’aiuto? Geier e colleghi 21 hanno segnalato un “protocollo Lupron” per le persone con autismo. La terapia ormonale a questo scopo è stata descritta principalmente negli adolescenti e negli adulti in ritardo, dove gli effetti collaterali di tale terapia sono meno preoccupanti di quanto non lo siano per gli adolescenti più giovani. 3Non ci sono studi basati sull’evidenza in letteratura per supportare l’uso della terapia ormonale negli adolescenti con autismo allo scopo di ridurre l’aggressività e comportamenti sessuali inappropriati.Molteplici endocrinologi pediatrici hanno respinto questo tipo di trattamento in una dichiarazione di consenso sull’uso di analoghi dell’ormone che rilascia gonadotropina nei bambini. 22Il trattamento con Lupron negli adolescenti con autismo non è approvato dalla Food and Drug Administration degli Stati Uniti per lo scopo sopra menzionato. Presenta rischi significativi come: riduzione della velocità di crescita lineare con conseguente bassa statura e riduzione della densità minerale ossea transitoria durante il trattamento con analoghi dell’ormone che rilascia gonadotropina. Inoltre, non è un’opzione di trattamento a lungo termine e non porterà a un miglioramento duraturo dei comportamenti sessuali inappropriati del paziente. Pertanto, sembra che la terapia ormonale per Brad abbia più probabilità di causare danni che benefici.

Cosa si può fare allora? Nel caso di Brad, l’intervento comportamentale e i farmaci psicotropi non hanno avuto un impatto positivo sui suoi comportamenti sessuali inappropriati. Ma potrebbero non essere stati i giusti farmaci o terapie. Griffiths et al, 23 Schopler et al, 24 e Ward et al, 25suggeriscono che gli approcci terapeutici per un caso come quello di Brad includano la soppressione comportamentale inappropriata utilizzando approcci didattici strutturati, rafforzando comportamenti alternativi, sviluppo di abilità sociali e strategie di coping. I bambini con autismo possono beneficiare dell’educazione precoce sulle capacità sociali e sul comportamento sessuale; ciò può essere realizzato con uno sforzo concertato che coinvolge familiari, insegnanti, colleghi e altri membri della comunità. Inoltre, i farmaci alternativi della stessa classe che include la fluoxetina (un SSRI) possono essere sperimentati per un periodo di tempo adeguato. Il medico in questo caso deve spiegare ai genitori l’imprecisione dei dati su Internet e la mancanza di prove che renderebbero indicato il trattamento ormonale a tale scopo.

Parere di John D. Lantos, MD, pediatra e bioeticista

Questo caso evidenzia 3 punti importanti. Innanzitutto, i genitori oggi ricevono molte informazioni e disinformazione su Internet. I medici devono essere pronti a rispondere alle domande che sorgono dalle ricerche su Internet e a farlo con rispetto e umiltà. A volte le informazioni saranno errate. Ma a volte i genitori possono ottenere importanti spunti per migliorare l’assistenza ai pazienti. In secondo luogo, ci sono molti miti sull’autismo e sul ritardo cognitivo che potrebbero interferire con una buona cura del paziente. Come in altre aree, i pediatri dovrebbero consultare esperti che possono aiutare a separare il mito dal fatto. Un problema che può sorgere per molti specialisti è la ricerca di esperti. I pediatri al di fuori delle principali città o senza accesso ai principali centri accademici possono avere difficoltà a trovare consulenti. I genitori potrebbero dover viaggiare ore per vedere uno specialista esperto. Questa è un’area in cui la telemedicina potrebbe essere utile. Infine, gli intervistati in questo caso approvano tutti un processo decisionale condiviso e interventi graduali. Di solito è meglio provare trattamenti meno invasivi prima di quelli più invasivi. La maggior parte dei genitori capirà e sosterrà questo se prendiamo il tempo per spiegare il nostro ragionamento. Nella cura di bambini con patologie croniche complesse, genitori e pediatri devono lavorare insieme.

 

 

 

Informazioni sull’articolo
Pubblicato online il 12 maggio 2016

PEDIATRIA  Vol. 137 n. 4 aprile 01, 2016
e20154366
doi:  10.1542 / peds.2015-4366

PubMed
26936858
Pubblicato da
American Academy of Pediatrics
Stampa ISSN
0031-4005
ISSN online
1098-4275

Autori: Fedele Coshway , Julia Broussard , Kruti Acharya , Karen Fried , Michael E Msall , John D. Lantos , Leena Nahata

Informazioni sull’autore
  1. Fedele Coshway , MD a ,
  2. Julia Broussard , MD b ,
  3. Kruti Acharya , MD c ,
  4. Karen Fried , PsyD d ,
  5. Michael E Msall , MD e ,
  6. John D. Lantos , MD b , e
  7. Leena Nahata , MD a

  1. una divisione di endocrinologia, Nationwide Children’s Hospital, Columbus, Ohio;
  2. b Ospedale per la misericordia dei bambini – Kansas City, Kansas City, Missouri;
  3. c Dipartimento di disabilità e sviluppo umano, Università dell’Illinois a Chicago, Chicago, Illinois;
  4. d Advocate Health Care System, Chicago, Illinois; e
  5. e Università di Chicago, Chicago, Illinois
  1. I dottori Coshway, Nahata, Acharya, Lantos, Broussard, Msall e Fried hanno contribuito alla progettazione di questo documento, alla stesura del manoscritto e alla revisione del manoscritto; e tutti gli autori hanno approvato la versione finale.

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I seguenti siti Web possono servire come risorse per l’educazione alla salute sessuale:

Le note

    • Accettato il 1 dicembre 2015.
  • Indirizzo corrispondenza a John D. Lantos, MD, Children’s Mercy Hospital, 2401 Gillham Road, Kansas City, MO 64108. E-mail: jlantos@cmh.edu

  • INFORMATIVA FINANZIARIA: Gli autori hanno indicato di non avere relazioni finanziarie rilevanti ai fini della divulgazione di questo articolo.

  • FINANZIAMENTO: nessun finanziamento esterno.

  • POTENZIALE CONFLITTO DI INTERESSE: gli autori hanno indicato di non avere potenziali conflitti di interesse da rivelare.

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